自该博客发表以来，迈克·德金博士已离开了英国国民医疗服务体系。
一份新报告列出了一系列关于如何消除 NHS 手术中“不必要事件”的建议。英国 NHS 患者安全总监 Mike Durkin 博士解释了关键建议以及 NHS 下一步的行动：
永远不会发生的事件正如他们所说的那样 — — 是永远不会发生的事件，因为有基于证据的干预措施可以阻止它们。
在英国，每年有 460 万名住院患者需要接受外科手术治疗，相比之下，此类事件并不多见。然而，每一起“不可能发生”的事件都太多了。
通过查看已报告的未发生事件的数量，我们认识到这些事件的数量保持相对稳定。这表明当前的预防工具和指导，特别是针对手术未发生事件的预防工具和指导，并没有起到作用。为了帮助我们了解原因，并指导我们可以采取哪些措施，我们于 2013 年 4 月成立了一个手术未发生事件工作组，该工作组由多位专家组成，负责制定行动建议，以消除手术未发生事件。
今天，我们公布了工作组的研究结果，英国 NHS 患者 越南 WhatsApp 数据 安全部门已开始考虑如何将这些建议付诸实践。这些建议将被用于支持英国各地的 NHS 工作人员，以消除手术室环境中的意外事件。
总结该报告，其建议主要集中在三个主题上：
标准化 ——制定手术部门实践的国家标准，支持所有 NHS 资助的医疗服务提供者制定和维护自己的、更详细、标准化的本地程序。该报告还建议成立一个独立外科调查小组，对选定的严重事件进行外部审查；
教育——对手术室所有工作人员进行一致的培训和教育，开发一系列多媒体工具来支持标准的实施，并支持包括人为因素在内的手术安全培训；
协调——一致地报告和发布严重事件的数据、传播从严重事件中吸取的教训并与通过法规考虑到的地方和国家标准保持一致。
为了实现消除不良事件的总体目标，我们需要与整个医疗保健领域的组织和机构进行接触和合作，包括患者团体、信托机构、皇家学院、专业协会和监管机构，不仅要确保我们制定的举措可行且可实现，而且要确保它们可用作 NHS 围手术期护理、教育、培训和监管的标准实践。
这一切的关键在于制定和实施预防手术不良事件的国家标准。为此，我们将利用 NHS England 患者安全专家组等现有团体，并建立新的团体和网络来参与和咨询。
这些国家标准将成为总体框架和高级描述，说明围手术期程序各个方面的标准实践。这些标准将在地方进一步发展，以在组织内逐个组织地创建标准化实践。
我们的计划还将包括开发一系列资源来支持这些地方标准的实施，包括委托资源。为了实现我们的目标，我们还必须努力确保将预防手术不良事件纳入医疗保健教育和培训中。
我们当然不会从头开始处理从未发生的事件，以前的预防措施仍然有效。我们认识到利用现有经验的重要性，例如通过实施世卫组织手术安全检查表。
最后，我要亲自感谢工作组的每一位成员为编写本报告所付出的辛勤工作、承诺和奉献精神；我知道他们都将继续通过他们自己的组织帮助我们推动这些建议。
然而，现在是时候将这项重要工作提升到一个新的水平了，我们将与我们的员工、合作伙伴和利益相关者一起将这些建议付诸行动，并在整个 NHS 外科护理中坚定地灌输这些建议。