自该博客发表以来，迈克·德金博士已离开了英国国民医疗服务体系。
今天，英国国家患者安全警报系统 (NPSAS)正式启动。该系统是 NHS England 的一个重要工具，可确保快速开发对患者安全的潜在风险的警告，并将其传播到 NHS 的每个角落。患者安全总监 Mike Durkin 博士解释了新系统的重要性及其将带来的影响：
NHS 工作人员进行的几乎所有治疗和程序都对患者的安全存在一定的固有风险。
然而，如果有明确确定的步骤可以采取来预防风险，或者如果发现了新的风险类型，我们就必须能够尽快在整个医疗保健系统中共享该信息，以确保患者的安全。
这就是为什么今天我们启动了新的“国家患者安全警报系统”，这是一种改进的、更灵活和更有效的方法，用于突出患者护理中的风险，并提供消除风险的资源和明确指导。
新的警报系统还将使 NHS 提供商更负责任地实施和遵守我们发布的每个警报所要求的行动。
该系统采用三级警报方法，该方法基于航空等 阿根廷 WhatsApp 数据 其他高风险行业所使用的方法。现在，当 NHS England 发现潜在的安全风险时，很可能会遵循以下流程：
将发布第一阶段“警告”警报，以确保医护人员尽早意识到潜在问题。这允许医院、诊所和其他医疗机构评估其自身组织中的类似风险，以便立即采取行动。还可能要求提供商分享任何现有或新实施的程序和资源的例子，这些程序和资源已被证明在当地层面成功预防了风险。
如果第一阶段警报要求采取进一步行动，则将发布第二阶段“资源”警报，其中包含更深入的信息和建议。第二阶段警报将包括提供商在第一阶段警报之后分享的降低风险的良好做法示例；以及获取资源以帮助引入降低风险的新措施；以及获取相关培训计划。
如有必要，将发布第三阶段“指令”警告，要求组织确认已采取具体行动并引入具体流程来降低风险。 供应商将收到一份针对具体问题或风险的所需行动清单，并需要确认这些行动已在规定的时间内采取。
新系统将确保已发现的患者安全风险或潜在风险不会在经过漫长的协商和讨论过程后被耽搁，然后再向需要采取行动的医疗一线人员强调。
与之前的患者安全警报系统一样，NPSAS 警报将通过中央警报系统 (CAS)发布，使我们能够直接将警报快速级联到每一个医疗保健机构，或者在初级保健的情况下，通过 NHS 英格兰区域团队将警报快速级联到每一个医疗保健机构。
新系统以前国家患者安全局（NPSA）使用的警报系统为基础，该局的职责现已转移到英国国民医疗服务体系。
这些系统是有效的；然而，开发、协商和达成协议的过程很漫长，这意味着通常很难及时发出警报。
去年 12 月，新系统速度的优势就显而易见，我们在发现与放置鼻胃管有关的风险后仅 10 天内就能够使用该系统发出第一条警报。
该系统的另一个关键特点是它具有双向功能，即鼓励医疗服务提供者与 NHS England 患者安全领域分享自己在应对特定风险方面的成功实践。这种重要的学习将有助于开发工具和资源，并通过进一步的警报将这些工具和资源传递给全国各地的类似医疗服务提供者，以确保实施行之有效的解决方案，并确保工作人员具备预防和避免风险的知识和技能。
NHS 医疗服务提供者还将承担更多责任，通过在英国国民医疗服务体系 (NHS England) 网站上每月发布数据，将点名未能在规定时间内声明已遵守三个阶段警报中任何一个阶段的信托机构。
该信息将向公众开放，我们期望 CQC 能够将其作为其系统的一部分来识别需要检查的信托，并将其用于其他监管机构和专员追究当地服务机构的责任。
在可能的情况下，我们将始终确保每条患者安全警报都是在多位专家的意见下制定的，并且由六个 NHS England患者安全专家组 (PSEG)中最相关的专家负责和制定。这些小组由核心多专业成员组成，包括来自相关学院和协会、患者和护理者团体、NHS England 和 CCG 的代表，专注于特定的护理领域。
有时我们需要迅速采取行动，向服务提供商发出紧急问题警报，因此，我们还建立了灵活性，作为患者安全主任，我可以负责发出警报，以确保我们能够尽快突出风险并采取任何初步预防措施。
我确信，新的国家患者安全警报系统将成为另一个有效工具，帮助确保 NHS 患者安全。患者安全现在比以往任何时候都更加成为 NHS 护理提供者的首要考虑因素，并且由于一线工作人员的努力，我们将继续在使医疗环境更安全并防止对患者造成伤害方面取得巨大进步，而这一新系统只会进一步支持那些提供护理的人。
去年，唐·贝里克教授在其具有里程碑意义的英国患者安全评估报告中表示，NHS 有潜力成为世界上最安全的医疗系统。他特别建议改进我们向系统发出已知风险警报的方式，这是其顾问小组患者代表的首要任务。我们决心让 NHS 成为世界上最安全的医疗系统，而这个新的警报系统是朝着这一目标迈出的重要一步。